Laman

Kamis, 29 Juli 2010

SURAT KUASA PENGISIAN BIODATA

SURAT KUASA PENGISIAN BIODATA


 

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap            : ……………………………………………………………………..

Tempat/tgl Lahir/usia        : ……………………………………………………………………..L/P*)

Pekerjaan            : ……………………………………………………………………..

Alamat                : ……………………………………………………………………..

Memberikan kuasa kepada    : ……………………………………………………………………..

Nama lengkap            : ……………………………………………………………………..

Tempat/tgl lahir/usia        : …………………………………………………………………….. L/P*)

Pekerjaan            : ……………………………………………………………………..

Alamat                : ……………………………………………………………………..

Untuk mengisi biodata Akta Kelahiran, sesuai keterangan yang saya berikan seperti keadaan yang sebenarnya, atas nama :

1. Nama lengkap        : ……………………………………………………………………..

Tempat/tgl lahir/usia        : …………………………………………………………………….. L/P*)

2. Nama lengkap        : ……………………………………………………………………..

Tempat/tgl lahir/usia        : …………………………………………………………………….. L/P*)

3. ……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..20….

Yang di beri kuasa,                        Yang memberi kuasa

                                    Materai

                                    Rp.6000


 

(…………………………………..    )                    (…………………………………..    )    

*)coret yang tidak sesuai

Doc/endah/budhay/kemat/pages1

Tidak ada komentar: